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中药饮片业问题与发展中药饮片业，问题与发展 中药饮片业目的监管重点，第一步是淘汰落后，做到不出事；第二步是逐渐提高生产标准至GMP的要求；而更艰难的第三步，则是如何完成由传统经验内核，向定性定量的现代医学内核转变。做到这一点，依然需要国家意志和国家战略的支持，也需要代表整个中药次片业发展方向的优秀企业群体共同努力。 前言 在现代制药业发展进程中，质量控制始终伴随整个产业的高速发展。2010版GMP认证工作的推进，标识着中国化学药制药领域，正在向欧美成熟制药市场的标准快速靠拢，但作为东亚和中国独有的中药饮片业领域，却面临着艰难大考。 中药材，中药饮片，中成药，构成中药制药业的三大支柱。在悠久的发展历史中，中药饮片本身有着模糊而独特的定位，一身兼顾食用，中药原料用，临床使用三大市场，并且在最近十年中高速发展。但中药饮片领域，却一直存在着监管归属和理念之争，市场化和无序发展之争，新老理念传承之争，由历史沿袭的传统中药饮片业，似乎每个主要方面都不再适用于现代制药业。 随着2010版GMP认证实施的推动，CFDA推出两打两建专项整治工作，史无前例的约谈l7个中药材市场所在地政府。这一系列举动，无疑其背后是民众食药安全事故高发期的巨大社会压力，这是社会发展过程中的必然阶段。而对中药饮片业而言，则具有变革性的三个重要意义： 一是重申并明确中药饮片的药品管理属性，以饮片质量为第一要素，这将极大冲击以传统经验为依托的现有中药饮片企业； 二是随着每一轮监管的加强，中药饮片业也将面临更大的行业洗牌，现代制药业高标准下的大投入，将快速淘汰一大批原有饮片企业，并引入新的雄厚资本和竞争者； 三是中药饮片业的监管理念探索，这也将是一个中国食药监系统需要不断提升和创新的领域，毕竟欧美制药监管模式无法全套照搬到饮片业监管中来。 混乱，阵痛，新的萌芽，发展，中药饮片业将进人一个蜕变重生的时代！ 作为中药传统大省，广东省食品药品监督管理局，在2010版GMP认证推进过程中，做了大量卓有成效的探索，广东多家优秀的中药饮片生产企业，也在贡献自己的力量，推进了新监管理念的探索，也推进了中药饮片业的现代化转身。 中药材，中药饮片，中成药，构成了制药行业中药领域的三个主要素。在其中，中药饮片业又单独具备了原料和临床使用的双重特征。 以化学药为主体的西方化制药体系的真正建立，始于新中国建国后，其发展历程，不超过60年。在2010版GMP推进实施的过程中，可以发现，中国相当一批制药企业，开始达到、追赶欧美成熟制药业的质量标准：在这样短的时间内，行业主体开始向一流欧美制药业看齐一一不包括药品研发一一这是非常惊人的成绩。 但中药饮片领域的上述进程，似乎才刚刚开始。 历史：传统产业的艰难现代化 自南朝雷斅著的第一部中药饮片炮制专著《雷公炮炙论》开始，中药饮片业在中国的发展，经历了深厚的历史累积。新中国建立后，由中医药管理局主持、全国60多个．单位500余名专家参加，历时lO年完成的划时代本草巨著《中华本草》，将备类中药的名称、来源、采收加工、化学成分、药理功用、炮制方法等等进行了详尽的描述，《中华人民共和国药典》也以法典的形式确定了中药饮片的制作规范。 中医体系，和中药饮片制造体系，一脉相承，具有同样的理论基础。最典型的特征就是经验传承。随着西医西药体系发展成为主流，中药饮片业如同中医一样，也面临着现代制药体系的全方位冲击，不得不思考转型。 曾经一度，在建国后到80年代，中药饮片业经历了一个独创性极高的发展阶段。因为国家战略的重视，国家药材公司，在全国范围内重整建设了44家重点饮片厂在技术和设备创新上做了大量卓有成效的工作。许多中药饮片的传统炮制经验，被整理成现代医学体系下的定性理论和定量方法。而很多创新性的饮片加工设备，也大大提升了饮片业工业化生产的效率。 但随着中国改革开放，西方医药开始占据主导后，中药以及中药饮片的国家战略开始衰退。中药饮片业开始进入一个畸形的发展过程。一方面市场需求开始快速膨胀，另一方面，全产业发展战略的缺失，地方保护主义和功利主义，监管体系的混乱，导致了中药饮片业实质进人一个三不管的历史时期。 一直到1998年新的国家药品监督管理局成立，监管部门才开始尝试重新规范管理中药饮片业。2004年11月26日原SFDA发布《关于推进中药饮片等类别品品监督实施GMP工作的通知》，要求自2008年1月1日起，所有中药饮片生产企业必须在符合GMP的条件下生产。届时对未在规定期限内达到GMP要求的中药饮片生产企业一律停止生产。而截至2010新修订版GMP出台之前，全国近1300家注册中药饮片厂家，只有为数不多的企业通过了GMP认证。 相较于化学药和生物制品生产企业而言，中药饮片企业，在最近10余年中，技术和质量发展已经大大落后，时至今日，成为国家食品药品安全觇划中，一个严重的短板和隐患。 种植：小农经济的困境和弊端 中药材在历史上的种植，基本一是靠天吃饭，每一地因土壤商情，天时气候变化的不同，而发展出了传统的道地药材概念。 这种传统的采收模式，一直延续到建国后60年代。打破这一传统模式的开始，也恰恰是伴随改革开放的进程。主要有两个原因，一是中药饮片生产，由传统药店的前店后厂模式，逐渐转变为大规模的工业化生产；二是中成药行业、现代医院体系的快速发展，大大拉动了对中药饮片的消费需求。 在进入1990年代后，随着民众富裕程度的提高，保健养生需求也大大提升，这也成为第三个主要原因，拉动了饮片中药饮片业进入最近10余年的快速爆发期。 这三个原因，导致靠天吃饭的采收模式无法持续，也导致多种野生珍贵药材和常用药材的绝迹。中药材开始进入农户种植方式，而中药材也具备了农作物管理的属性开始接受化肥和农药等农业必需品。 小农种植有其市场灵活性，但对于药材这个具备医药特殊属性的农作物而言粗放的小农种植，带来了更多的问题。医药常年固定种植，大量化肥和催生类激素的使用，药材开始普遍发生有效成分含量降低的情况，重金属污染等问题也接踵而至。 小农种植模式，还带来了粗放的采收和储存模式，这些都在远离现代制药业物流和存贮要求，为了提升保存期，硫磺熏蒸开始成为普遍方法，而一直到今天为止，也尚未有符合小农种植模式的费效比较高的良好的储存转运技术产生。 最严重的问题，分散无序的海量农户种植，使得以集约高效为主要特征的现代医药监管模式失效，中药材至今都是按照农副产品的管理模式运营，其实就是标准化种植养殖落实不到位，不科学使用农药化肥造成的有害物质残留。这一点，决定了中药材，中药饮片和中成药的全链条监管，在基源部分就难以做到。 集贸：历史沿革的扭曲和无序 在历史上，道地药材的集中产地，就产生了药市，当时这些药市，具有很明显的季节性集贸市场特征，往往在药材收获的季节展开，吸引大量的药行。 在新中国成立的最初期，药市依然作为一种集贸方式展开，但进入80年代后，上述三个市场需求的快速增大，使得很多地方政府意识到，开办中药材农贸市场是一件发展经济的好事，到1990年代初期，全国各种形式的药材市场多达上百家，各种乱象开始产生。 为此，国务院连续下发《国务院关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》（国发[1994] 53号）和《国务院办公厅关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》（国办发[1996] 14号），在整顿药品流通领域秩序方面，要求各级政府部门通力合作，密切配合，关闭和取缔了一大批以各种名义开办的药材市场和药品集贸市场，保留，整顿和规范了l7个中药材专业市场，1998年，国家中医药管理局、原国家医药管理局、卫生部、国家工商行政管理局、监察部两部三局又重申贯彻上述国务院文件，展开整治行动。 至此，集贸市场模式，正式全部退出中药材流通领域，也形成了延续至今的17个中药材专业市场格局。按照国家规定，中药材专业市场，严禁跨品类经营除中药材之外的一切医药产品，包括中药饮片在内。但遗憾的是，-直到今天，中药材专业市场恰恰是中药饮片业乱局的最初发端。 围绕中药材专业市场这一特殊流通方式，一直到今天都未理顺多头管理越管越乱的弊端。当地政府、工商、税务、质检、药监、农业，各个部门都有监管责任在内，但大多数时候又都无法一管到底。在这样的情况下，围绕中药材专业市场，开始产生一个黑色的中药材，中药饮片加工生产和流通产业链。小农种植、硫磺熏蒸、掺杂使假、增重、染色、违规开票、变相收购改换包装等等问题频出，非常多的问题，屡禁不止。 市场：全产业链的劣币逐良币 在高速增长的需求面前，中药饮片业开始进入市场无序竞争中的“劣币驱逐良币”阶段。 按照现代制药业GMP的标准，中药饮片毫无疑问是按照药品管理，这就要求中药饮片生产厂家要具备药厂最起码的设备和条件，要做到最基本的全程质量管理体系建设：在98版GMP中，这些要求相对于固体制剂化学药厂都做了普遍放低。但即使在这样的要求下，全国依然有占75%的近800家饮片厂无法做到。 这其中的原因，并非中药饮片厂一家的原罪。有中药饮片企业的负责人曾经说过，如果饮片生产全程都做到新版GMP的要求，则意味着全面成本的提升，饮片出厂价格最大要比现有价格有5-10倍的提升。但在目前的医药定价体系中，医院临床中，大量常用饮片早已被纳入医保范畴，在中成药范围，也受医保定价的限制。成本比原来提升数倍的饮片，在现有的药品价格体系中，很难被接受。 于是就产生了这样的情况，在某些中药饮片厂通过GMP的车间只是是摆设，设备是为了应付检查租借来的，更多的次片是变相采购来，更换包装又卖出，或者直接只负责开票，这样企业的收入，更加稳定。 这样无奈的市场现状，但也并非是说，完全没有良性发展的希望。广东康美，广东致信、中山中智，四川新荷花等-批现代制药理念引导下的饮片企业依然脱颖而出。中国制药业的发展，每一个领域都从来不是单独成长的，全产业链的息息相关度，要超过很多人的预测。 中药饮片业的发展，也遵循这样的产业推进规律。只是，目前才刚刚看到良性发展的苗头。优质中药饮片，目前一样存在强大的市场需求，主要表现在几个方面，一是高端临床需求的不断扩大；二是更加集约高效的中药制造企业，对优质饮片形成更大的需求，也可以承受因之而来的成本提高；三是衰极必反，民众在知情权增加后的对优质产品的迫切需求大大增加 在这样的市场萌芽前，监管导向显得尤为重要。 试点：严格准入和落后淘汰制 在推动2010版GMP认证实施的过程中，广东省食品药品监督管理局，就针对饮片生产企业，作出了一系列监管方面的探索。 广东推动了在全部药品生产企业中的质量受权人制度实施，明确企业是药品质量第一负责人的概念。目前，这一制度正在逐步推行到全部广东的饮片生产企业中。这一举措，意在在传统的饮片生产中，引入现代制药工业的质量管理体系和理念。 同时，在市场准入方面，广东省局采取了一系列探索和尝试。围绕2010版GMP认证实施的过程，广东省局加快了针对饮片企业的检查力度。指导思想是“严准入，严检查，严查处”。 广东省局安监处蔡明处长说：“首先要明确一个原则和理念，虽然暂时没有被列入国家批准文号管理，但饮片属于基本药物，一定严格按照药品标准管理。过去直到现在，仍然有一些企业和监管人员不把饮片当作药物来看，这一点必须要得到改变。” “我们认为，饮片企业重新洗牌的一个重大契机，就是新版GMP的认证实施，要求中药企业（包括饮片企业）在2015年通过新版GMP的认证。而管好的切入点，就是在准入上从严。所以说，现在是关键时刻，不能再乱了，再乱就会毁掉掉整个产业链。” “我们还要有长期作战的准备，历史积弊太多，中药饮片做到良好监管没办法一蹴而就，需要一段较长的时间，要严格准入，要严格认证，还要严厉打击，具体就是几点：药厂四大要素是必需的，车间，设施，人员，软件；进来要检验，出去要检验；认证什么品种，只能生产什么品种，要增加范围要去市局备案；要全检，要有检验的设备，要有对照品；要有严格的生产记录把关。目的就是一个，如果你做不到，你就退出。” 监管：逐渐明晰的行动和理念 这样的情况，在今年新的国家食品药品监督管理局（以下简称食药监总局，CDFA）成立后，开始有所变化。在大量暗查行动之后，7月l7日，食药监总局在全国部署了药品"两打两建"专项行动，集中打击中药违法生产行为、整治中药材专业市场是专项行动的重点之一；7月30日，食药监总局召开中药材专业市场整治约谈会，亳州、安国等全国17个集中的中药材专业市场所在地政府负责人参加，约谈会的目的就是要实事求是地摆出问题，痛下决心，坚决整治，以遏制市场制假售假势头，规范中药材市场。 在会上，食药监总局副局长吴浈强调，CFDA将会同有关部门，采取抽查、监督检验和明察暗访等方式，对整治效果进行检查。对存在问题较多、屡整屡犯、市场混乱、质量问题依然严重的中药材专业市场予以曝光，坚决关闭，严惩违法犯罪分子，并依纪依法追究行政管理责任。 由此可见，在全力推进2010版GMP的进程中，CFDA明显加强了监督检查的执法力度，逐步在专家型监管模式上加多了强力部门的特征。这与新CFDA组建中．加强了执法部门有很大关系，也与中国发展进程的现阶段表现出的食品药品安全事故高发特征相呼应，更多的民众呼声和需求，成为了又一个强大的博弈力量，推动政府和职能部门下定决心，在新医改革推进进程中，完成制药产业的深度调整，这其中，就包括了积弊已久的中药饮片业。 逐渐完善并与国际接轨的监管体系建设，也体现了政府监管部门越来越自信的姿态，在国家意志和国家战略的推动下，中药材，中药饮片将和中成药领域一样，加速融入现代医药监管体系中。而那些心存侥幸，寄希望如上几次政府整顿调整那样，运动过来一切照旧的企业和个人，这次真要落空了。 方向：十年或更长的战略规划 再次回顾2012年2月13日，国务院颁布的《国家药品安全"十二五"规划》： --全部化学药品、生物制品标准达到或接近国际标准，中药标准主导国际标准制订。医疗器械采用国际标准的比例达到90%以上： -2007年修订的《药品注册管理办法》实施前批准生产的仿制药中，国家基本药物和临床常用药品质量达到国际先进水平。 --药品生产100%符合2010年修订的（药品生产质量管理规范》要求；无菌和植入医疗器械生产100%符合《医疗器械生产质量管理规范》要求。 --药品经营100%符合《药品经营质量管理规范》要求。 --新开办零售药店均配备执业药师，2015年零售药店和医院药房全部实现营业时有执业药师指导合理用药。 其中，"中药标准主导国际标准制订"，充分体现了监管部门，中国企业和专家层面的自信。当然，这是一条任重而道远的路径。 2004年3月31日，欧盟颁布《传统植物药注册程序指令》（下文简称《指令》），并给出了年注册缓冲期，即从2004年到2011年，中药依然可以以膳食补充剂的方式在欧盟市场销售，截止2011年4月30日前，在欧盟市场销售的所有植物药必须按照法规注册并得到上市许可后才能在市场销售。但在此期间，中国没有一家中药企业在欧盟注册，也意味着从2011年5月1日起，无论是中国企业还是在欧洲从事中医药行业的人员，都将面临经营风险，出口欧洲的中药随时可能面临处罚。 这个例证说明，包括中药材中药饮片和中成药在内的中医药体系，在向西医药主导的现代医药技术和质量体系的融合过程，依然漫长而艰辛。 一句话概括，中药饮片业目的监管重点，第一步是淘汰落后，做到不出事；第二步是逐渐提高生产标准至GMP的要求；而更艰难的第三步，则是如何完成由传统经验内核，向定性定量的现代医学内核转变。做到这一点，依然需要国家意志和国家战略的支持，也需要代表整个中药次片业发展方向的优秀企业群体共同努力。 策划、采访及撰稿：（按姓氏首字母排序） 蔡明、陈佩毅、陈湖波、丁德海、黄坤斌、刘旋、刘珍、罗穗、吴生齐、杨田 原文发表于：《药品质量受权人》2013年10月 第7期
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